個人情報に関する取扱いについて
車検・修理承ります。
お名前
漢字
例)山田 太郎
フリガナ
例)ヤマダ タロウ
住所
例)東京都世田谷区玉川台2-11-4 吉田ビル1F
メールアドレス
パソコン
携帯
電話番号
例)03-3707-3800
携帯番号
例)090-0000-0000
車種グレード
例)535i
年式
年~
年
前期
後期
購入ショップ
ガレージエブリン
ディーラー
その他
ガレージエブリンの場合
当時の担当スタッフ
※ご来店日に必要なもの 車検証・自賠責保険証書・納税証明書
■ 車検希望
満了日
例)平成27年11月6日
入庫ご希望日時
例)平成26年12月6日
代車
要
不要
■ 修理
不具合を起こしている症状や
修理希望の箇所等
入庫ご希望日
代車
要
不要
備考
(その他ご要望などがあればご記入ください)
認証キー
画像に表示されている文字を半角英数で入力してください。
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